美国积弊近半个世纪的健康危机早已成为全民共识，而这一结构性顽疾正以空前的烈度拷问着特朗普政府公共卫生治理的成色。新冠肺炎疫情期间，作为全球首位发达经济体，美国本应凭借发达的医疗技术、完善的公共卫生制度、严密的法规体系和多方协作机制在疫情防控中展现标杆形象，但在疫情检验中这套系统却突然宕机。从联邦到地方公共卫生协作网络的断层、防疫物资调配的混乱、科学政治化的短视，再到个人权利与科学理性的难以平衡，无一不暴露出美国在公共卫生领域制度理想与现实运行之间的巨大鸿沟。

一、“让美国再次健康”的迷途

2025年特朗普上任不到半年，以“美国优先”为旗号，先后签署20余项医疗卫生行政命令，从退出世界卫生组织、冻结国家卫生研究院资金、任命反疫苗者执掌卫生部门、授权马斯克无差别削减公共卫生基础设施、叫停病毒研究联邦拨款，再到近来颁布可能难以落地的“‘最惠国待遇’处方药定价”行政令，美国的疾病防御体系正在经历二战以来前所未有的不确定性。

今年2月，特朗普政府成立了“让美国再次健康”（Make America Healthy Again）委员会。该机构未将公共卫生所关注的传统议题——传染病防治纳入核心议程，而是聚焦当代瞩目的慢性病管理和营养不良问题。就具体政策来看，慢性病防控主要依靠医学技术和个人卫生教育，强调个人责任，而对社会结构和经济因素导致的健康问题避而不谈。事实上，美国的健康危机从来不只是公共卫生议题的转换以及医疗卫生技术的问题，它隐含着根深蒂固的社会不公、难以跨越的贫富鸿沟和无法消弭的种族问题。特朗普政府的系列公共卫生政策正在削弱科学知识的权威、淡化对弱势群体的保护，加剧着社会健康不平等的风险。当公共卫生剥离社会改革维度，沦为单纯强调个人生活方式、完全依靠技术治理工具时，美国公共卫生的历史传统与社会使命将遭遇历史性断裂，特朗普政府的“让美国再次健康”的蓝图也必将陷入迷途。这种公共卫生社会使命的退化与百余年前以纽约为代表的美国城市公共卫生改革的初心形成强烈反差。

二、纽约公共卫生改革的科学性与社会性

19世纪，纽约市凭借得天独厚的地理条件以及聚集经济产生的规模效应，迅速发展为大西洋沿岸的经济中心，并确立了直到今天都未曾撼动的首位城市地位。与其他城市相比，迅速崛起的纽约更早面临工业化与城市化带来的各种问题，其中就包括与市民健康休戚相关的公共卫生问题。面对接踵而至的城市难题，纽约在全美率先开展了一系列城市改革，成为美国进步运动时期各种改革的试验场。这些针对不同城市问题的改革，推动了纽约社会的进步，最终在这里形成了一股改革的潮流。在这些因素的影响下，纽约在全美最早开展公共卫生制度改革，为其他城市解决类似问题提供了参照。

这场纽约公共卫生制度改革不仅是一场以科学与技术为基础的管理改革，而且与进步时代的政治和社会改革存在交叉，具有较强的社会改革使命。从纽约市历时近半个世纪的公共卫生制度改革来看，社会中盛行的医学理论对于改革具有重要影响。19世纪的大部分时间里，以瘴气致病论为代表的“反传染论”在医学界以及政府有限的卫生管理思想中占据主导地位。当时，黄热病、霍乱等借助蚊子和水体传播的传染病在美国非常流行，人们发现与患者直接接触未必会出现染病症状。基于这一理论的检疫措施对商业贸易影响较大，且限制了个人行动的自由，与社会盛行的个人主义和重商主义发生冲突。同时，英国公共卫生学家查德威克以瘴气致病论为依据在伦敦开展的公共卫生制度改革已经取得显著成就。这些因素促使在美国主张通过环境卫生治理预防疾病的“反传染派”势力不断增强。到1859年4月美国第三次全国卫生大会在纽约市举行时，借助清洁环境、消除瘴气来预防疾病的“反传染论”已经成为纽约市开展公共卫生活动的指导思想。于是，从内战结束到19世纪90年代，在瘴气致病论的指导下，纽约市公共卫生制度改革的重心主要集中在环境卫生治理方面，医疗的作用没有受到太多重视。公共卫生制度改革的策略是整体性预防，改革者认为，只要改善生产、生活的外部环境，就能消灭或预防所有疫病。于是，从城市人口日常流动的重要载体——街道，再到其两端的居所与工厂，社会生活各个层面的环境均成为改革者关注的对象，各种环境卫生治理的实践措施也都以消灭有毒的瘴气为目标。

现代医学在美国诞生后，细菌致病论在医学界树立了权威地位，科学家开始探索疾病发生后应如何进行治疗。借助先进的医学理论与技术，美国城市公共卫生制度改革的指导思想发生了转变。改革前期的工作重心集中在改善城市环境的卫生工程建设，步入20世纪后，工作重心开始转向具体的疫病预防、诊断与治疗。城市公共卫生制度改革的策略由整体性的预防措施转向更具针对性的预防措施，针对肺结核等具体传染病以及儿童等特殊人群开展的疫病防治工作就是最典型的例证。随着疾病的传染性被更多专业人士所接受，城市公共卫生早先的局部疾病概念更加坚定地向整体性疾病思想发展，一种追寻社会集体健康的观点得到空前的认可。这一时期的科学证据已经证明，侵袭个人的每种疾病对整个社会的影响也是直接的。因此，医学界开始从医治个人疾病转向关怀整个国家和社会医学思想的进步，预防医学在公共卫生领域的地位空前提升，专业医生开始取代公共卫生工程师成为此后城市公共卫生事业的领导者。

这场公共卫生制度改革处在进步运动向纵深发展之际，与同期的政治和社会改革存在一定交叉。在进步时代寻求建立社会控制的过程中，一个很重要的方面就是政府职权和形象的重塑。当时的纽约市政府借助公共卫生之名，将街道清洁、住房管理、工人健康、传染病防治、儿童保健、奶站管理等领域以及城市医院等诊疗机构纳入城市管理范畴。在建立专门性的公共卫生机构的同时，积极与当地成熟的市民社会展开合作，通过卫生教育等形式，先后树立了瘴气致病论和细菌致病论在公众心目中的权威性。借助这些科学理论，城市政府找到了各阶段行使卫生管理权的合法性基础，突破了美国社会个人利益至上的原则，将公共卫生问题诠释为社会公益，一定程度上缓解了个人利益与公共福利之间的冲突，从而将传统上属于私人管理的事务纳入政府的管理范畴，实现了城市政府对社会整体健康的控制。

纽约市政府对公共卫生的管理主要通过两条路径来实现。一方面，政府从制度层面制定或修订各种法律、法规，通过直接或间接影响社会和环境来实现维护及改善市民健康的目标。改革期间，州和市两级政府制定了一系列关于街道垃圾收集与处理的法律法规。在住房领域，颁布了《1867年廉租屋法》《1879年廉租屋法》以及 《1901年廉租屋法》等。从1911年至1913年，州政府集中颁布了60多部有关改善工人健康方面的法律。在具体的疫病防治中，涉及病例登记、儿童保健和现代医院的管理制度等皆属此类。另一方面，政府直接向大众提供急需的卫生项目和服务。例如，肺结核防治运动中，市政府开展的上门护士服务；儿童保健运动中，市政府直接开设的洁净牛奶站、推行的“小妈妈联盟”和针对学校卫生开展的检查项目；以及后来一批市属医院的建立等等。纽约市政府在公共卫生领域实施的这些管理措施，既反映了城市政府从大众健康的外围，如生产、生活环境，逐步向公共卫生的核心——疫病防治领域展开深入管理的基本趋向，也为进步时期各级政府对社会生活其他领域的干预开辟了道路。

三、纽约公共卫生改革的社会思想

纽约公共卫生制度改革全面展开之时适逢进步运动的高潮，进步运动的各种思想观念在这场改革中留下了深深的印记。从这一角度看，城市公共卫生制度改革是美国进步运动的重要组成部分，纽约市的卫生改革经历正好可以证明这一点。

进步派批判机械的社会进化论，提倡人道主义价值观。他们认为自然的进步是通过毁灭弱者完成的，而人类的进步却是通过保护弱者实现的。人的价值是世界的根本，因此要关怀那些身处不幸的人。这些思想构成了进步时代各种改革关心社会底层的理论基础。纽约市的这场公共卫生制度改革同样体现着对社会底层市民健康的关切。在环境卫生治理阶段，公共卫生制度改革者不仅格外关注底层市民的住房——廉租屋的卫生条件，而且对改善工人恶劣的工作环境也显示出极大的热情。这固然与底层民众本身严峻的卫生环境直接相关，但进步时代对社会正义的追求和对人道主义的强调，无疑为这些具有底层指向的公共卫生制度构建提供了思想基础。

城市公共卫生制度改革者对贫穷与疾病的分析路径，直接源自进步派对贫穷的认知。在进步派看来，社会弊病皆是环境的产物，要迎来美好的生活，必须从改造环境入手。贫穷的根源在于不良的社会环境和个人道德的沦丧。公共卫生制度改革者克诺夫在《大众疾病肺结核与应对之策》中指出，罹患结核病的大多是贫穷的受害者。他们生活在污秽的环境中，具有酗酒等纵欲行为，身体也最为虚弱，极易感染肺结核等传染病。更为不幸的是，这些穷人在染病后无法得到有效的看护，进一步增加了疾病传播的概率。于是，与他们生活在一起，同样具有不洁行为的邻里，感染类似病症的可能性就大大增加。公共卫生制度改革者在思考贫穷与疾病关系的过程中，不自觉地将人与环境的关系纳入思考范围。

个人主义是美国社会长久形成的价值观念。进步时代诞生的新个人主义思想，作为社会转型时期调整人与人、人与社会关系的重要理念，主张个人利益与社会利益是相互依存的整体，当个人利益有悖于社会多数人利益时，社会利益应该高于个人利益。这种新个人主义思想体现在纽约市公共卫生制度改革的方方面面。例如，在对城市住房卫生和“血汗工厂”工作环境展开治理的过程中，公共卫生制度改革者面临着各种利益集团借助“私有财产神圣不可侵犯”原则对社会治理发起的反抗。后来，在对肺结核开展防治以及保护儿童健康的过程中，纽约市又同样遭遇了个人自由与社会公益的博弈。进步时代的公共卫生制度改革者在面对利益群体发起的挑战时，正是在新个人主义思想的指引下，分别借助瘴气致病论和细菌致病论，将大多数人认为的个人卫生问题诠释为事关社会集体健康的公共事务，以此为改革的实施提供合法性基础。

进步运动中非常强调组织化与合作的思想，具体到各个改革运动中便体现为，改革从一开始就不是一场个人活动，而是由各个社会团体合作推进的。纽约市公共卫生改革运动中涌现出一大批关注城市环境与健康的社会组织，从环境卫生治理到疫病防治，各个阶段的公共卫生活动中都能看见他们的身影。例如，仅环境卫生治理方面，较为著名的社会团体就有纽约七十人委员会、乔治·韦林创办的青年街道清洁联盟以及纽约妇女健康保护协会、纽约妇女市政联盟等。肺结核防治运动中，由专业医生群体和非专业社会改革者联合组成的纽约肺结核预防委员会，在开展卫生教育、提供治疗设施、呼吁卫生立法以及对患者进行经济援助等方面都有不俗表现。这些社会组织虽然无法取代政府直接解决城市中的公共卫生问题，但作为协调和监督机制，在唤起改革、弥补政府职能空缺等方面发挥了不可忽视的作用。

四、纽约公共卫生改革的结构性困局

作为美国的特大城市，纽约市的公共卫生制度构建不仅是其城市现代化进程中的关键环节，更为全球其他城市，尤其是发展中国家的后发型城市提供了宝贵的经验与教训。长期以来，西方学者习惯以乐观的笔调书写这座全球性城市的崛起，却往往忽略了大型城市在发展过程中所经历的困境，以及美国城市现代化进程中以资本为中心所难以克服的痼疾。在审视社会转型时期纽约市公共卫生制度的构建时，我们不仅要关注其成功经验，更要警惕其背后潜藏的健康不平等问题及其根源。这些问题对后发型城市的健康政策制定具有重要的启示意义，也能使其避免重蹈美国等西方国家在城市卫生现代化进程中所经历的曲折与失误。

纽约市在城市化进程中凸显着健康不平等。19世纪，随着大量海外移民涌入和城市化进程加速，纽约市的贫富差距逐渐演变为一个突出的社会问题。贫民窟沦为城市公共卫生的 “死角”，居住于此的市民深陷恶劣的生活环境：家庭空间狭小拥挤、住房条件简陋不堪、基本卫生设施缺乏、饮用水存在污染、垃圾处理失范以及空气质量十分糟糕。这些区域常常是霍乱、伤寒、肺结核等传染病的首发地，生活于此的市民健康状况显著劣于社会上层和中产阶级群体。

纽约市的公共卫生政策中隐含着身份歧视与资源分配不均。在后续公共卫生制度的构建过程中，纽约市未能有效弥合社会阶层与种族之间的健康差距。19世纪末至20世纪初，虽然纽约市逐步建立了相对现代化的公共卫生机构，但社会上层和中产阶级仍享有更优质的医疗资源和更好的居住环境。相比之下，贫困阶层和少数族裔受限于经济困境和种族歧视，无法获得平等的公共卫生服务和健康保障。部分公共卫生政策的制定，其目的并非单纯是改善健康状况，而是与社会控制和秩序维护紧密相连。纽约市实施的传染病隔离区政策，常常将贫困人口、少数族裔与“危险群体”（易感群体）画上等号。这种健康管理方式不仅未能缓解社会不平等，反而进一步强化了对少数族裔和低收入群体的污名化与边缘化。

在美国快速城市化的进程中，环境卫生危机与压力如影随形。1866—1920年，纽约市公共卫生制度的构建，很大程度上是为了应对城市化快速发展阶段集中爆发的公共卫生危机。这一时期，城市人口的爆炸式增长带来了巨大的环境压力；与此同时，城市住房、供排水以及垃圾处理等公共卫生设施严重滞后，难以满足人口增长的需求。公共卫生设施投入长期不足，导致城市环境迅速恶化，大量健康问题接踵而至。今天，许多发展中国家在城市化进程中也面临着类似的基础设施建设滞后问题。如果没有及时有效的公共卫生政策介入，环境污染和公共卫生基础设施的不完善必将加剧社会不平等和健康不平等，进一步拉大不同群体之间的差距。

20世纪初纽约市公共卫生制度构建的完成标志着这座大城市在城市化进程中初步具备了破解健康困局的能力。 这场改革的遗产，实质上是对城市化发展过程中出现的健康矛盾的一种调和，是对城市化弊端的一种积极应对，也是缩小城乡两种卫生健康文化差异的一次尝试。然而，此后的历史进程中美国社会以资本为中心的城市卫生现代化使得健康不平等问题始终存在，这与纽约市的社会结构和资本主义经济模式密切相关。在资本主义城市中，公共卫生必然受到经济利益和身份政治的深刻影响。虽然如今纽约等美国城市已发生了翻天覆地的变化，但100多年前那场城市公共卫生制度改革的影响依然存在。因此，从纽约市的这场改革中，不仅能够深入了解当时的城市社会，而且可以汲取有益的历史经验。

今天特朗普政府的公共卫生政策一定程度上反映了美国社会在公共卫生治理方面的复杂性。特朗普政府在应对健康危机时，强调技术治理和个人健康生活方式的重要性，试图通过技术手段和个人行为干预来解决问题。虽然技术驱动的治理模式在一定程度上能够提升公共卫生系统的响应能力。然而，这种方法在某种程度上可能忽视社会改革的必要性，导致公共卫生政策与社会公平、经济发展等更广泛的社会问题脱节。当前美国政府的“让美国再次健康”议程，本质上延续着20世纪以来美国公共卫生社会改革使命的历史断裂。回望百年前那些将美国城市公共卫生改革与社会改革并置的先驱，当下的美国卫生政策制定者或许需要重新理解公共卫生的社会改革使命。

延伸阅读：

有关19世纪下半叶美国城市公共卫生改革的内容，参见：李晶著《守护健康：纽约市公共卫生制度的构建1866-1920》，上海人民出版社，2025年版。