江门市人民政府官网5月21日公布了《江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程“11·15”较大坍塌事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。报告称，经调查认定，该坍塌事故是一起因未办理建设工程相关手续，无事前勘察、设计和监理单位，现场施工单位与劳务合作单位均无合法资质，现场作业人员违规冒险作业，施工现场沟槽支护措施不足，造成沟槽土体坍塌掩埋沟内作业人员的较大生产安全责任事故。

去年11月15日，广东江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程施工作业过程中，突发沟槽侧壁土方坍塌，造成3名工人死亡，直接经济损失约506.7万元。

调查组表示，施工现场包工头彭某民等4人对事故发生负有责任，建议由司法机关追究刑责，并责成台山市城管局、台山市住房城乡建设局向台山市政府作出深刻检讨，取消台山市城管局、台山市住房城乡建设局2024年度评优评先资格。对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交江门市纪委监委。

事故现场。《调查报告》截图

涉事工程层层分包

据《调查报告》，涉事工程为“江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程”。考虑到“台山市海园河流域综合治理项目”(以下简称海园河项目）有资金结余，台山市城管局将涉事工程作为“海园河项目”新增工程，并利用结余资金实施。在“海园河项目”中标单位为广东杰致建设有限公司(以下简称“杰致公司”)的默许配合下，台山市信建工程项目管理有限公司(以下简称“信建公司”)承接了该工程项目。

2024年11月6日，信建公司与江门市誉华建筑劳务有限公司(以下简称“誉华公司”)签订劳务承包协议书，明确由誉华公司具体负责涉事工程管道、检查井安装等工作。誉华公司后又将工程转包给包工头彭某民。

2024年11月7日，彭某民陆续安排8名作业人员进场开始现场围蔽、路面破除、管道铺设等工作。

2024年11月15日10时许，在施工过程中，沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌，导致沟槽内伍某贵、李某成、蒋某红3名作业人员被掩埋。随后，该区域再次发生坍塌。同日11时许，3名被困人员被救出，经送医抢救无效死亡。

事故现场。《调查报告》截图

施工单位和劳务单位无相应资质

《调查报告》指出，经调查核实，涉事工程无监理单位、无勘察单位、无设计单位，也未办理工程规划、施工图设计、施工图审查、施工许可建设工程相关手续，仅有一张初步设计路线图。

经现场查勘和综合分析认定，事故的直接原因是，施工现场管道沟槽垂直开挖且未采取有效支护措施，坍塌位置土质为松散的回填土，施工时挖掘机骑跨在沟槽顶部，沟槽顶部由挖掘机引起的附加荷载过大，沟槽两侧土体抗剪强度不足，导致南侧沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌，掩埋沟槽内3名作业人员。

该事故暴露了诸多问题。《调查报告》指出，作为施工单位，信建公司违法承接工程项目，施工主体责任不落实，未经批准，擅自开工建设。劳务合作单位誉华公司违法承接劳务合作项目，违法转包工程项目，施工现场管理混乱。作为海园河项目中标单位，杰致公司安全生产意识淡薄，默许并配合建设单位将涉事工程交由不具备相应资质条件的单位进行施工，且未对工程承接单位的安全生产工作统一协调管理。

其建设单位台山市城管局违法违规建设项目，未履行安全生产主体责任。台山市住房城乡建设局作为建设工程领域安全生产监督管理工作的直接责任部门，未真正担负起安全监管的主体责任，过度依赖下属事业单位完成日常巡查工作。台山市台城街道办事处安全生产属地职责履行不到位，对辖区内建设工程项目没有开展全覆盖、常态化、网格化巡查，未能及时发现未经报建的工程项目施工建设。

调查组表示，施工现场包工头彭某民、涉事工程施工单位实际负责人陈某聪、涉事工程劳务合作单位实际负责人李某华、涉事工程施工单位现场负责人何某夫对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

调查组建议，江门市应急管理局对信建公司、誉华公司作出行政处罚；江门市住房和城乡建设局依据相关法律法规对杰致公司、海园河项目项目经理李某琪、事故施工段现场挖掘机操作人员罗某鹏进行处理。

调查组表示，对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交江门市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由江门市纪委监委提出。

调查组还建议，责成台山市城管局、台山市住房城乡建设局向台山市政府作出深刻检讨，并对建筑工程领域开展专项整治，举一反三，采取切实可行的措施，坚决防范和遏制建设工程领域安全生产事故发生；取消台山市城管局、台山市住房城乡建设局2024年度评优评先资格；责成台山市台城街道办事处向台山市政府作出书面检查，对存在问题落实整改措施；调查过程中发现海园河项目其他违规问题线索移交江门市住建局依法进行处理。